Maden, jeoloji, jeofizik, elektrik ve makine mühendisleriyle iş güvenliği uzmanından oluşan 7 kişilik heyetin hazırladığı rapor, Amasra Cumhuriyet Başsavcılığı’na gönderildi.
Ön inceleme raporuna göre patlamanın temel nedeni havalandırma sağlayan vantilatörlerin yetersiz olması ve madende metan drenajı yapılmaması.
7 kişilik bilirkişi heyeti “TTK Genel Müdürlüğü, müdür ve müdür yardımcılarının faciada sorumluluğu olduğunu” tespit etti.
Raporda “Havalandırma” başlığı altında şu değerlendirmeler yer aldı:
HAVALANDIRMADA HAYATA GEÇMEYEN İYİLEŞTİRME PROJELERİ:
TTK’ye bağlı ATİM’de maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır.
PATLAMANIN EN TEMEL UNSURU YETERSİZ HAVALANDIRMA SİSTEMİ:
Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur. Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir.
METAN ORANI RUTİN OLARAK POTANSİYEL PATLAYICI SEVİYEDEYDİ:
Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca yüzde 1,50 ve yüzde 2’nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50’yi, düzenli olarak da yüzde 2’yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur.
YETERLİ OLSAYDI PATLAMA ÖNLENİRDİ:
Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5’i geçtiği durumlar da yaşanmıştır ancak tertip defterler incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi.”
TTK OCAKLARINDA METAN DRENAJI YAPILMIYOR…
Raporda “Metan Drenajı” başlığında “TTK’ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi” ifadelerine yer verildi.
‘YETKİLİLER TEHLİKENİN FARKINDAYDI…’
“Kömür Tozu Mücadelesi” başlığında ise “-320 Kalın Damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir. İşletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunmuş olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir ancak grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. Tozla mücadele etkin yapılsaydı meydana gelen kazanın etkisi daha az olabilirdi” değerlendirmesi yapıldı.
Raporda “denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığının net görüldüğü, bunun da kazanın meydana gelmesinde etkisi olduğu” kaydedildi.
‘DENETLEME MEKANİZMASI ETKİN DEĞİL’
Raporun “Denetleme” başlığında şu ifadeler yer aldı:
Yeraltı taş kömürü madenciliği ‘çok tehlikeli işler’ sınıfında olduğu için gerek Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı tarafından gerekse de Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından rutin denetimlere tabi tutulmaktadır. Maden işletmesinde gerçekleştirilen denetim faaliyetleri sonucunda hazırlanan raporlarda havalandırma, metan drenajı, kömür tozu ile mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirmeye yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır. Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır.”
‘OCAKTA TEK MÜHENDİS GÖREVLİYDİ’
“Teknik Personel Sayısındaki Eksiklik” başlığı altında şu değerlendirme yapıldı: “Yeraltının zor şartları ve kompleks jeolojik yapısından dolayı, maden ocağında etkin bir denetlemenin sağlanması çok önemlidir. İşletmede P2 vardiyası (08.00-16.00) dışındaki vardiyalarda bulunan mühendisler genelde vardiya mühendisleridir. Müessesedeki toplam vardiya mühendisi sayısı 4’tür. Kazanın meydana geldiği P2’de görevli tek vardiya mühendisi R.O’dur. Kendisi, yer üstündeki rutin işlerini tamamlayıp, saat 17.50’de yer altına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır. İşletmede, yer altındaki farklı kartiye (birkaç üretim ünitesinden oluşan ocak) ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur, kazanın meydana gelmesinde etkendir.”
‘İŞ GÜVENLİĞİ EĞİTİMLERİ EKSİK, İŞÇİLER OFK MASKESİNİ KULLANMAKTA YETERSİZ’
Raporun “İş Güvenliği Eğitimleri ve Acil Durumlara Yönelik Tatbikatlar” başlığında ise şu saptamalar yapıldı:
“Yeraltı maden işletmesinde olası bir acil durumda yeraltı çalışanlarının yer yüzüne ulaşabilmesinin en önemli destekçisi, Oksijenli Ferdi Kurtarıcı (OFK) maskeleridir. ATİM’de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) meydana gelen olayda, yer altı maden işçilerinin OFK maskelerini kullanmakta yetersiz olduklarını belirttikleri görülmüştür. Gerek kazadan kurtulan işçi B.S’nin anlattıklarında gerekse de diğer işçi tanık ifadelerinde acil durum tatbikatlarında yetersizlikler olduğu beyan edilmektedir (19.10.2022 tarihli savcılık ifadesi). İş güvenliği eğitimleri ve tatbikatlar konusunda görülen eksiklikler, kaza sırası ve sonrasında meydana gelen hataların kaynağını oluşturmaktadır.”
TTK’NİN YANI SIRA BAKANLIKLAR DA SORUMLU
Öte yandan, Sözcü’nün edindiği rapora göre, bilirkişi heyeti “TTK Genel Müdürlüğü, müdür ve müdür yardımcılarının faciada sorumluluğu olduğunu” tespit etti.
Maden Petrol İşleri Genel Müdürlüğü, Enerji Bakanlığı, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ile ilgili olarak da ruhsat, rehberlik ve teftiş aşamalarında usulsüzlükler meydana geldiği kaydedildi.
